Formulario Médico de Campamento

Una vez registrado en el Campamento es necesario que complete la Ficha Médica que puede rellenar en el formulario de esta página y enviarlo o bien, bajarse el documento de registro y la Ficha Médica y una vez relleno mandarlo por correo electrónico a educal@alcesa.es

Nombre del Alumno Acampado (requerido)

E-mail (requerido)

REACCIONES ALÉRGICAS

Describa los Alérgenos, los Síntomas que presenta y los cuidados a tener en cuenta

Alérgeno 1:

Alérgeno 2:

Alérgeno 3:

PROBLEMAS MÉDICOS

Señale si tiene alguno de los Problemas Médicos que se describen a continuación

Asma:  SI NO

Al hacerse alguna herida ¿El sangrado es normal?:  SI NO

Ha cumplido con el calendario de vacunación de su CCAA:  SI NO

Crisis convulsivas:  SI NO

Diabetes:  SI NO

Incontinencia urinaria nocturna:  SI NO

Problemas en la piel:  SI NO

Problemas de oído:  SI NO

Problemas de visión:  SI NO

Sabe nadar:  SI NO

Reacción exagerada tras la picadura de insectos:  SI NO

Otros problemas de interés (descríbalos en el campo siguiente)

MEDICACIÓN Y TRATAMIENTO

Señale los medicamentos que necesita y la dosis a administrar a lo largo del día

MEDICAMENTO 1, indique dosis y horarios:

MEDICAMENTO 2, indique dosis y horarios:

MEDICAMENTO 3, indique dosis y horarios:

MEDICAMENTO 4, indique dosis y horarios:

DIETAS ESPECIALES

Si el acampado debe seguir algún régimen especial de comidas, indicar a continuación cual es y el motivo: intolerancia al gluten, lactosa, alergia al huevo, frutos secos, etc.

DIETA 1 , indique motivo y dieta a seguir:

DIETA 2 , indique motivo y dieta a seguir:

DIETA 3 , indique motivo y dieta a seguir:

ACLARACIONES

La no respuesta de alguno de los apartados nos hará entender que no existen problemas de salud.
Si necesita medicación crónica:

  • El número de dosis que debe incluir en la maleta debe ser suficiente para los 14 días de campamento y contemplar posibles extravíos.
  • Debe indicar si la dosis es en miligramos, mililitros (centímetros cúbicos) o número exacto de puff en caso de inhalaciones.
  • Si no deja por escrito que el propio niño se la administra, entendemos que autoriza al encargado de enfermería se administración.

AUTORIZACION

D./Dña. :

del acampado arriba indicado, autorizo a los encargados del campamento a la administración de la medicación indicada, así como el desplazamiento a centros sanitarios en caso que fuera necesario.

Cláusula para la ficha médica de campamentos

En cumplimiento de la LO 15/1999, de Protección de Datos Carácter Personal, se informa de que los datos facilitados y la documentación aportada se incorporarán en los ficheros de Alimentación Colegios-Empresas, S.A. (ALCESA) con domicilio en Avda. de Córdoba 21, 2ª planta- 28026 Madrid, con la finalidad de gestionar la participación en el campamento así como para mantenerle informado por cualquier medio, incluidos los electrónicos, de actividades o servicios organizados que puedan ser de su interés.

Si no desea recibir información por correo electrónico, marque la casilla  Acepta No acepta

El padre/madre/tutor que proporcione datos personales de un menor legalmente representado, incluidos datos de salud, autoriza a ALCESA al tratamiento de los mismos con las finalidades descritas. Si los datos proporcionados requieren de consentimientos específicos por ser menores de más de 14 años, los representantes deberán obtener el consentimiento previo del menor que deberá ser informado de forma clara y comprensible de los términos de esta cláusula, reservándose ALCESA la posibilidad de ser requerido para acreditar el consentimiento del menor. Igualmente el mayor de 14 años que solicite la inscripción y facilite datos de sus padres o tutores manifiesta contar con el consentimiento previo de los mismos. En el caso de que facilite datos de terceras personas se responsabiliza de informarles de lo previsto en la presente cláusula.
Los datos podrán ser comunicados a compañías de seguros para la gestión de accidentes o enfermedad ocurridos con ocasión de la actividad.
Asimismo, le informamos de que durante el desarrollo del campamento pueden captarse imágenes en las que pueden aparecer los menores con la finalidad de difundir y promocionar el Campamento mediante su publicación en medios divulgativos como revistas, boletines de noticias, páginas web, redes sociales y folletos, sin que sean utilizadas para una finalidad diferente. Este consentimiento podrá ser revocado en cualquier momento, cesando en el tratamiento en un plazo máximo de diez días.

Si no consiente el tratamiento de la imagen, marque la casilla  Consiento No Consiento

Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, mediante comunicación escrita a la dirección anterior.

Cláusula para el formulario de inscripción de campamentos

En cumplimiento de la LO 15/1999, de Protección de Datos Carácter Personal, se informa de que los datos facilitados y la documentación aportada se incorporarán en los ficheros de Alimentación Colegios-Empresas, S.A. (ALCESA) con domicilio en Avda. de Córdoba 21, 2ª planta- 28026 Madrid, para la gestión del campamento. Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, dirigiéndose a la anterior dirección.

Acepte los términos legales